Μετάφραση: Εγώ
Εμβόλια κατά του COVID και θρόμβοι αίματος: πέντε ερωτήσεις-κλειδιά
Καθώς ζητήματα ασφαλείας καθυστερούν την χρήση δυο εμβολίων κατά του COVID-19, το περιοδικό Nature εξετάζει τις ερωτήσεις για τις οποίες οι επιστήμονες θέλουν απαντήσεις.
Μια νοσοκόμα στην Ιταλία ετοιμάζει μια δόση του εμβολίου Oxford-AstraZeneca. Του: Pasquale Senatore/Pacific Press/Shutterstock
Ήταν μια δύσκολη εβδομάδα για δυο εμβόλια κατά του COVID-19. Στις 13 Απριλίου, οι αρχές των ΗΠΑ παρότρυναν του παρόχους υγειονομικής περίθαλψης να διακόψουν προσωρινά την χρήση ενός εμβολίου που παρήγαγε η Johnson & Johnson (J&J) του New Brunswick, New Jersey, λόγω έξι ύποπτων περιπτώσεων ασυνήθιστης θρόμβωσης του αίματος σε σύνολο σχεδόν επτά εκατομμυρίων εμβολιασθέντων.
Η κίνηση αυτή ήρθε αφού οι ευρωπαϊκές αρχές εξέφρασαν ανησυχίες σχετικά με μια πιθανή σχέση μεταξύ σπάνιων θρόμβων αίματος και το εμβόλιο της Οxford–AstraZeneca, που αναπτύχθηκε στο Ηνωμένο Βασίλειο από την AstraZeneca στο Cambridge και το Πανεπιστήμιο της Οξφόρδης.
Και οι δυο αποφάσεις έχουν επιπτώσεις σε παγκόσμιο επίπεδο. Αν και οι ερευνητές και οι αρχές τονίζουν ότι τα οφέλη των εμβολίων υπερβαίνουν κατά πολύ τους κινδύνους, διάφορες χώρες περιορίζουν την χρήση του εμβολίου της AstraZeneca σε ορισμένες ομάδες του πληθυσμού, ενώ η Δανία επέλεξε να μην το χρησιμοποιήσει καθόλου. Στο μεταξύ, η J&J έχει αναστείλει την διανομή του εμβολίου της σε ορισμένες χώρες.
«Ο τρόπος με τον οποίο συνέβη, μας έκανε όλους να αισθανθούμε πως ο κόσμος είναι λίγο τρελός», λέει η Susan Goldstein, ειδική δημόσιας υγείας και υποδιευθύντρια του Κέντρου SAMRC για την Οικονομία της Υγείας και την Επιστήμη των Αποφάσεων, στο Γιοχάνεσμπουργκ της Νότιας Αφρικής. «Υπήρξε τεράστια σύγχυση».
Ένα μέρος της σύγχυσης αυτής πηγάζει από μιαν έντονη ανάγκη να δράσουμε γρήγορα βάσει χαωδών, ελλιπών και άστατων δεδομένων του πραγματικού κόσμου. Καθώς οι αρχές αναγκάζονται να λάβουν αποφάσεις, οι επιστήμονες ακόμη επιδίδονται σε αγώνα δρόμου για να ερευνήσουν την σπάνια διαταραχή θρομβώσεων και την σχέση της με τα εμβόλια.
Ιδού μερικές από τις ερωτήσεις-κλειδιά στις οποίες ελπίζουν να απαντήσουν.
Ποια μπορεί να είναι η σχέση μεταξύ των θρόμβων αίματος και των εμβολίων;
Οι θρόμβοι που κατ’αρχήν συνδέθηκαν με τα εμβόλια της AstraZeneca και της J&J έχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά: συμβαίνουν σε ασυνήθη μέρη του σώματος, όπως ο εγκέφαλος ή η κοιλιά, και συνδυάζονται με χαμηλά επίπεδα αιμοπεταλίων, των κυτταρικών τμημάτων που βοηθούν στην πήξη του αίματος. Η περαιτέρω ανάλυση βρήκε άλλες ενδείξεις μιας ασθένειας η οποία ονομάζεται θρομβοπενία οφειλόμενη στην ηπαρίνη (heparin-induced thrombocytopaenia (HIT), μια σπάνια παρενέργεια που παρατηρείται ορισμένες φορές σε ανθρώπους που έχουν λάβει το αντιπηκτικό ηπαρίνη, ακόμη κι αν οι εμβολιασθέντες δεν είχαν πάρει αυτό το φάρμακο.
Η ΗΙΤ θεωρείται πως εκκινεί όταν η ηπαρίνη συνδέεται με μια πρωτεΐνη που ονομάζεται αιμοπεταλιακός παράγοντας 4 (platelet factor 4). Αυτό οδηγεί σε μια απάντηση του ανοσοποιητικού – περιλαμβανομένης της παραγωγής αντισωμάτων κατά του αιμοπεταλιακού παράγοντα 4 – που έχει ως αποτέλεσμα την καταστροφή των αιμοπεταλίων και την απελευθέρωση υλικού που προάγει τους θρόμβους. Το μυστήριο έγκειται στο τί είναι αυτό που αποτελεί το έναυσμα για το σύνδρομο αυτό, εν απουσία ηπαρίνης.
Τα εμβόλια που παράγουν η AstraZeneca και η J&J βασίζονται και τα δυο σε αδενοϊούς οι οποίοι μεταφέρουν το DNA που κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη του κορονοϊού που ονομάζεται ακίδα (spike) μέσα στα ανθρώπινα κύτταρα. Ο πρωτεϊνικός μηχανισμός των κυττάρων χρησιμοποιεί στην συνέχεια το DNA για να φτιάξει την πρωτεΐνη ακίδας και ο οργανισμός αναπτύσσει μια ανοσοαπόκριση κατά της ακίδας.
Προς το παρόν, οι ερευνητές δεν γνωρίζουν ποιο συστατικό των εμβολίων αυτών μπορεί να προκαλεί την ανεπιθύμητη ανοσοαπόκριση κατά του αιμοπεταλιακού παράγοντα 4. «Ενδέχεται να προκαλείται από τους φορείς, θα μπορούσε να προκαλείται από την πρωτεΐνη της ακίδας, θα μπορούσε να προκαλείται από έναν μολυσματικό παράγοντα που είναι παρών στον φορέα», αναφέρει ο ανοσολόγος Hildegund Ertl του Ινστιτούτου Wistar στην Φιλαδέλφεια της Πενσυλβανίας.
Υπάρχουν άλλα εμβόλια κατά του COVID-19 που συνδέονται με διαταραχές θρομβώσεων του αίματος;
Τα εμβόλια της AstraZeneca και της J&J βασίζονται σε διαφορετικούς αδενοϊούς, αλλά η εμφάνιση συμπτωμάτων που μοιάζουν με την θρομβοπενία ΗΙΤ μεταξύ εκείνων που έλαβαν τα δυο εμβόλια – και η εμφανής απουσία απόκρισης τύπου ΗΙΤ μεταξύ εκείνων που εμβολιάστηκαν με διαφορετικό είδος εμβολίου, βασισμένων στο mRNA – έχει εγείρει ανησυχίες ότι το πρόβλημα ενδέχεται να είναι κοινό μεταξύ των εμβολίων που βασίζονται σε αδενοϊούς. Ένα άλλο τέτοιο εμβόλιο είναι το Sputnik V, που αναπτύχθηκε από το Εθνικό Κέντρο Επιδημιολογίας και Μικροβιολογίας Gamaleya στην Μόσχα.
Σε ένα δελτίο Τύπου, το Ινστιτούτο Gamaleya έθεσε αποστάσεις μεταξύ του Sputnik V και των άλλων εμβολίων κατά του COVID-19 που βασίζονται σε αδενοϊούς. “Όλα τα εμβόλια που βασίζονται σε πλατφόρμα αδενοϊικών φορέων είναι διαφορετικά και δεν είναι άμεσα συγκρίσιμα,” ανέφερε, υπογραμμίζοντας ότι υπάρχουν διαφορές μεταξύ των ιών που χρησιμοποιούνται, των κυττάρων μέσα στα οποία παράγονται, την ακολουθία του DNA ακίδας που φέρουν, των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για τον καθαρισμό τους και της δοσολογίας στην οποία χορηγούνται.
Ο ιολόγος Eric van Gorp του Ιατρικού Κέντρου το Πανεπιστημίου Erasmus στο Ρότερνταμ, Ολλανδία, συμπροεδρεύει μιας σύμπραξης η οποία θα διερευνήσει την επίδραση διαφόρων εμβολίων σε αγγειακά κύτταρα που αναπτύσσονται στο εργαστήριο. Η ομάδα θα αναζητήσει επίσης αντισώματα κατά του αιμοπεταλιακού παράγοντα 4 σε λήπτες διαφόρων εμβολίων κατά του COVID-19.
Ο εντοπισμός ενός εναύσματος θα είναι σημαντικός για τα μελλοντικά εμβόλια, αναφέρει. “Μπορούμε να βασιστούμε σε εμβόλια αδενοϊών ή θα χρειαστούμε να βασιστούμε περισσότερο σε εμβόλια mRNA;” διερωτάται. “Αυτό θα είναι το κύριο ερώτημα για το προσεχές μέλλον.”
Πόσο σπάνιοι είναι οι θρόμβοι αίματος σε εμβολιασμένους ανθρώπους;
Η σχέση κινδύνου/οφέλους είναι η πλέον βασική πληροφορία την οποία χρειάζεται μια αρχή όταν αποφασίζει αν ένα φάρμακο είναι ασφαλές, αλλά αυτό μπορεί να είναι ένας αριθμός δύσκολος να προσδιοριστεί.
Είναι ξεκάθαρο πως ο κίνδυνος να αναπτύξει κανείς το σύνδρομο που μοιάζει στην θρομοβοπενία ΗΙΤ είναι πολύ χαμηλός, με 86 δυνητικές περιπτώσεις που αναφέρθηκαν στην Ευρώπη επί 25 εκατομμυρίων ανθρώπων που εμβολιάστηκαν έως τις 22 Μαρτίου. Όμως ο ακριβής αριθμός περιπτώσεων είναι ρευστός. Οι ερευνητές βασίζονται σε αναφορές ανεπιθύμητων ενεργειών μετά τον εμβολιασμό, και αυτές οι αναφορές τείνουν να είναι μεροληπτικές και να περιλαμβάνουν εσφαλμένες ταξινομήσεις, λέει ο Saad Shakir, διευθυντής της Μονάδας Έρευνας για την Ασφάλεια των Φαρμάκων στο Southampton, Ηνωμένο Βασίλειο.
Για παράδειγμα, ένα πολύπλοκο σύνδρομο όπως η θρομβοπενία ΗΙΤ θα μπορούσε να ταξινομηθεί εσφαλμένα σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά πριν διαδοθούν τα νέα περί πιθανού συνδέσμου του με τα εμβόλια. Και τώρα που η δυνητική αυτή συσχέτιση έγινε δημόσια γνωστή, οι γιατροί θα την αναζητούν και οι αναφορές ενδέχεται να αυξηθούν.
Αυτό σημαίνει πως τις ερχόμενες εβδομάδες, ο αριθμός ανεπιθύμητων ενεργειών μπορεί να βρεθεί πως είναι υψηλότερος από αυτό που νομίζαμε προηγουμένως.
Υπάρχουν ομάδες ανθρώπων που αντιμετωπίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο;
Είναι δύσκολο να αναλυθούν τα δεδομένα και να προσδιοριστεί ποιος αντιμετωπίζει μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης του συνδρόμου θρόμβωσης. Από τις δημοσιεύσεις δεδομένων στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ έλειπαν σημαντικές πληροφορίες που είναι απαραίτητες στους ερευνητές εκτός των ρυθμιστικών αρχών χρειάζονται για να ξεχωρίσουν τέτοιους κινδύνους, λέει η βιοστατιστικός Sheila Bird, πρώην συντονιστής προγράμματος στο Medical Research Council’s Biostatistics Unit του Πανειστημίου του Cambridge, Ηνωμένο Βασίλειο. «Η μη αποκάλυψη αυτών των πληροφοριών βασικά δημιουργεί προβλήματα στην εξαγωγή συμπερασμάτων σε εκείνους που γνωρίζουν πώς να εξάγουν συμπεράσματα», λέει η Bird. «Και δεν μου αρέσει να έχω τα χέρια δεμένα πίσω απ’την πλάτη μου».
Γιατί είναι τόσο δύσκολη η έρευνα των σπάνιων ανεπιθύμητων ενεργειών των εμβολίων κατά του COVID;
Ο μικρός αριθμός συμβαμάτων θρόμβωσης που έχουν αναφερθεί έως τώρα και η άνιση κατανομή των εμβολίων επιτείνουν την δυσκολία. Οι πρώτες αναφορές έδειχναν πως σχετικά νέες γυναίκες που είχαν λάβει τα εμβόλια είχαν περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν θρόμβους. Αλλά, την προηγούμενη εβδομάδα, ο Ευρωπαϊκός οργανισμός Φαρμάκων ανέφερε πως δεν ήταν σε θέση να εντοπίσει οποιεσδήποτε ιδιαίτερες ομάδες υψηλού κινδύνου βάσει των δεδομένων του σχετικά με το εμβόλιο της AstraZeneca. Η φαινομενική «μεροληψία» προς τις γυναίκες θα μπορούσε να είναι αποτέλεσμα του γεγονότος ότι πολλές χώρες έδωσαν προτεραιότητα στον εμβολιασμό του υγειονομικού προσωπικού, που είναι στην πλειοψηφία του γυναίκες.
Αν οι θρόμβοι αναφέρονται συνηθέστερα σε σχέση με νέους εμβολιασθέντες, θα μπορούσε και αυτό να οδηγεί σε λανθασμένα συμπεράσματα, λέει ο Shakir. Οι θρόμβοι αίματος και τα εγκεφαλικά επεισόδια είναι πιο κοινά στους πιο ηλικιωμένους και μπορεί να μην αποτελούν έναυσμα για εις βάθος έρευνα στον ίδιο βαθμό που αυτό θα συνέβαινε με τους θρόμβους αίματος σε νεότερους εμβολιασθέντες.
Ο εντοπισμός των παραγόντων κινδύνου θα επέτρεπε στις αρχές να προσδιορίσουν καλύτερα τον κίνδυνο του εμβολίου σε σχέση με τους κινδύνους του COVID-19 οι οποίοι ποικίλλουν με την ηλικία και με άλλους παράγοντες. Αλλά, τέτοιες αναλύσεις θα πρέπει ίσως να περιμένουν την έλευση περισσότερων αναφορών ανεπιθύμητων ενεργειών. «Αυτά τα πράγματα απαιτούν χρόνο», λέει o Shakir.
Ποιες θα είναι οι επιπτώσεις των φόβων για τις δυνητικές ανεπιθύμητες ενέργειες στην εμβολιαστική προσπάθεια που καταβάλλεται σε παγκόσμιο επίπεδο;
Ορισμένοι ερευνητές βιάζονται να υπογραμμίσουν ότι οι ανησυχίες σχετικά με τα εμβόλια της AstraZeneca και της J&J αποτελούν ένδειξη πως η παρακολούθηση της ασφάλειας λειτουργεί και είναι σε θέση να αναδείξει σπάνια γεγονότα μεταξύ εκατομμυρίων εμβολιασθέντων σε όλον τον κόσμο. Και αν οι αρχές δεν είχαν αντιδράσει αναστέλλοντας εμβολιασμούς και δεν είχαν συζητήσει με διαφάνεια τα διαθέσιμα δεδομένα, αυτό θα είχε μειώσει την εμπιστοσύνη του κοινού σε αυτήν την παρακολούθηση της ασφάλειας.
Όμως ο τρόπος με τον οποίο επικοινωνείς τους κινδύνους προς το κοινό είναι ζωτικής σημασίας για την διατήρηση της εμπιστοσύνης, λέει η Noni MacDonald, ειδική παιδίατρος μολυσματικών ασθενειών στο Πανεπιστήμιο Dalhousie, στο Halifax του Καναδά. Κατά τις τελευταίες εβδομάδες, η φύση και η σοβαρότητα των ανησυχιών σχετικά με τις θρομβώσεις άλλαξαν, καθώς ήρθαν στο φως περισσότερα δεδομένα, σημειώνει. Αυτό, σε συνδυασμό με τις τεχνικές συζητήσεις περί των κινδύνων και των ασθενειών ενδέχεται να τροφοδοτήσει την σύγχυση.
Όταν η εμπιστοσύνη του κοινού προς ένα εμβόλιο έχει ζημιωθεί, μπορεί να είναι δύσκολο να ανακτηθεί. «Η αρνητική πληροφορία παραμένει για μεγαλύτερο διάστημα και επιμένει, ενώ επίσης ακούγεται δυνατότερα», λέει η MacDonald. «Αν ήσασταν ήδη αγχωμένος, τώρα είστε ακόμη περισσότερο αγχωμένος».
Το μονοδοσικό εμμβόλιο της J&J αυξάνει τις ελπίδες για ταχύτερο εμβολιασμό
Περισσότεροι περιορισμοί στην χρήση αυτών των εμβολίων – είτε οφείλονται σε αποφάσεις αρχών είτε στην διστακτικότητα εμβολιασμού – θα μπορούσαν να έχουν επιπτώσεις παγκόσμια. Και τα δυο εμβόλια είναι σχετικά φτηνά στην παραγωγή τους και εύκολα στην αποθήκευσή τους, σε σύγκριση με τα εμβόλια mRNA. Και οι δυο εταιρείες είχαν συμφωνήσει να διανείμουν δόσεις σε χαμηλές τιμές σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος, μέσω του προγράμματος COVAX.
Στην Νότια Αφρική, λέει ο Goldstein, μόνον ένα τρίτο περίπου του υγειονομικού προσωπικού έχει εμβολιαστεί έως τώρα, ακόμη κι αν η χώρα περιμένει ένα τρίτο κύμα μολύνσεων από τον κορονοϊό. Δεν υπάρχει ευρεία πρόσβαση στα εμβόλια mRNA και το εμβόλιο της AstraZeneca είναι λιγότερο αποτελεσματικό στην πρόληψη μολύνσεων από μια παραλλαγή του κορονοϊού που κυριαρχεί στις μολύνσεις εντός της χώρας.
Παρά ταύτα, η Νότια Αφρική ανέστειλε την διανομής του εμβολίου της J&J, ενόψει περαιτέρω ερευνών σχετικά με τα συμβάντα θρομβώσεων.
Το εμβόλιο της J&J, το οποίο μπορεί να χορηγηθεί σε μια δόση, υποσχόταν να είναι καίριας σημασίας για τον εμβολιασμό ομάδων που δύσκολα προσεγγίζονται, όπως οι άστεγοι, οι τοξικομανείς και εκείνοι που είναι περιορισμένοι στο σπίτι τους. «Η αναστολή του εμβολίου, για εκείνους από μας που είναι υγειονομικοί πρώτης γραμμής, ήταν πραγματικά καταστροφική», είπε η Camille Kotton, ειδική λοιμωξιολόγος στο Γενικό Νοσοκομείο της Μασαχουσέτης, στην Βοστόνη, κατά την διάρκεια συνάντησης συμβούλων εμβολιασμού στα αμερικανικά κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενειών, στις 14 Απριλίου. «Αυτό το μονοδοσικό εμβόλιο που δεν απαιτούσε την αλυσίδα ψύξης που απαιτούν τα εμβόλια mRNA είναι σημαντική απώλεια.»
Nature 592, 495-496 (2021)
kristina 1963 